<신청서식 제1호> 수혜기업 지원신청서

「코로나19피해 중소기업 지원사업」지원신청서
기 업 명					대 표 자
사업자등록번호					설립연월		. . .
주 소
업 종 (표준산업분류)	자동차용 전기장치 제조업 (C30392)
주생산품	1. 2.				홈페이지
신청내역 (VAT제외)	순번	신청프로그램		사업비(원)
				TP지원금			기업부담금	합계
	1	시제품						0
	2							0
	3							0
	4							0
	5							0
	합계			0			0	0
실무담당자	성 명			부 서
	직 위			전 화
	휴대전화			E-mail
상기 내용과 같이 ‘코로나19피해 중소기업 지원사업 ’의 수혜기업으로 신청합니다. 2020년 월 일 기 업 명 : 대 표 자 : (인) 재단법인 포항테크노파크 이사장 귀하
<첨부서류> 1. 신청기업의 사업자등록증(사본) 및 중소기업확인서 2. 국세 및 지방세 완납 증명서 3. 최근 3년간(2017～2019년) 신청기업의 재무제표4대보험 사업장 가입자 명부 4. 코로나19로 인한 피해증빙자료(2020년 매출액, 수출액, 수출일정 취소·연기 입증자료) 5. 지식재산권(IP) 및 표준인증 등 증빙서류(해당시) 6. 정부, 공공기관 표장 수상실적 및 기타 정부 인증서류(해당시)

기업 현황 기술서

기업개요

□ 대표자 정보

성 명				생년월일	. . .
휴대전화				E-mail
최종학력
주요 경력	기 간		근무처			담당업무(직위)
	~
	~
	~

□ 기업연혁

년 월 일	주 요 내 용
00.00.00.	기업 설립
	법인 전환
	상호 또는 대표자 변경
	자본증자
	사업장 또는 공장 이전
	국내외 표준 인증 취득
	기업부설연구소, Inno-Biz, Main-Biz, 벤처기업 등 선정․확인
	정부․공공기관 표창(수출의 탑 수상, 우수 중소기업, 산업훈장 등)
	정부 인증(세계일류상품 생산기업, 소재부품전문기업, 녹색기업 등)
	기타 기업의 우수성을 알릴 수 있는 사항 기재

□ 사업장 현황

구분	사업장 소재지(주소)
본 사	경북 포항시 남구 지곡로 394
공 장
기술연구소

□ 고용 현황

연도	2017년	2018년	2019년	2020년(예상)
종업원수	명	명	명	명

재무현황

(단위 : 백만원)

연 도		2017년	2018년	2019년	연 도	2017년	2018년	2019년
매 출 액	국내				자산총계
	수출
매출액 합계
영업이익					자기자본
유동자산					부채총계
유동부채					당기순이익

※ 최근 3년 재무제표 첨부

연구역량

□ 기업부설연구소

있음	(◯)기업부설연구소	( )연구개발전담조직		인증일	. . .
없음	( )R&D전담조직 또는 연구부서 있음		( )연구개발인력 있음			( )없음

※ 한국기술진흥협회(KOITA)로부터 인증받은 경우, 인증서 사본 첨부

□ 지식재산권(IP) 보유현황 (2017.1.1 이후 취득 사항)

□ 특허등록 ( 건)	□ 특허출원 ( 건)
□ 실용신안등록 ( 건)	□ 실용신안출원 ( 건)
□ 상표권/디자인, 프로그램 등록/품종보호권 ( 건)

※ 지식재산권(IP) 증빙서류 첨부

□ 표준인증 보유현황 (2017.1.1 이후 취득 사항)

인 증 명	국가	취득연월	발급기관

※ 표준인증 획득 증빙서류 첨부

□ 정부 등 대외포상 실적 (2017.1.1 이후 취득 사항)

수상명	수상내용	수상기관(부처)	년 월

※ 증빙서류 첨부(포상, 수상, 인정, 선정 등)

<신청서식 제2호> 과제수행계획서

상세 사업계획서

과 제 명

□ 신청과제명 :  ◯◯◯ ◯◯◯의 ◯◯ ◯◯을 위한 ◯◯◯ 시제품 제작

*본 사업을 통해 수행하고자 하는 과제의 주요내용을 과제명으로 요약 기재

(예시 : 시제품명, 제품디자인명, 인증명, 특허명, 전시회명 등을 포함한 과제명)

사 업 비

(VAT제외)

신청프로그램

TP지원금

기업부담금

합   계

시제품제작

원

원

원

수행기간

2020.   .   . ～ 2020.   .   .

지원의 필요성 및 과제수행계획

□ 사업의 목표 및 필요성

◦

◦

*코로나19 관련피해 및 경영애로현황

*과제 수행을 통해 달성하고자 하는 목표 및 내용, 신청프로그램(신청과제)과 관련한

기업현황(애로사항, 니즈), 과제수행의 추진배경, 목적, 필요성 및 시의성(적시성) 등

□ 추진계획 및 내용

◦

◦

□

◦

◦

*‘목적 및 필요성’에 근거하여 추진하고자하는 내용 및 범위 등을 구체적으로 기술

(추진내용, 추진방법, 추진절차, 추진전략, 추진체계 등)

*신청프로그램(신청과제명)의 내용에 맞게 작성

-시제품, 제품디자인, 시각디자인 : 컨셉, 신규 개발 및 제작, 기존대비 기능개선,

이미지(사진, 도면, 도안 등), 방법 및 내용, 범위 등

-지식재산권, 인증 : 특허/인증 종류(유형), 특허명/인증명, 특허/인증 획득 대상

제품개요, 추진방법 등

-전시회 : 참가전시회 개요(전시회명,전시회규모,기간,장소), 전시대상품목(사진),

참가목적(필요성), 사전준비계획, 전시회참가 활동계획 등

□ 추진일정

순번	주요추진내용	추진일정(2020년)
		◯월				◯월				◯월				◯월
1	◦
2	◦
3	◦
...

기대효과

및 활용계획

□ 기대효과

◦

◦

*과제 수행 및 결과에 따른 정략적(객관적인 수치) 및 정석적 기대효과

*주력제품(핵심기술)의 경쟁력 확보, 제품이미지 개선, 비용절감, 매출상승, 고용창출,

수입대체 효과 등의 예상성과(파급효과)

□ 활용계획

◦

◦

*과제수행의 결과로 얻어진 결과(성과)물을 활용한 구체적인 향후 전략 및 활용방안

*마케팅활동 계획, 제품화/상용화 전략, 판매/마케팅 전략, 신규시장 확보 등

사업비 구성

및 사용계획

□ 사업비 구성

순번	항목	단가	수량	금액	비고
1		원		원	TP지원금
2		원		원	기업부담금
3		원		원
...		원		원
TP지원금(A)				원
기업부담금(B)				원
합계(A+B)				원

□ 사업비 사용계획

순번	항목	금액	공급기업(기관)
1		원	㈜◯◯◯◯◯
2		원
3		원
...		원
	합계	원

*총 사업비는 전액 직접사업비로 편성하여야 함(인건비, 간접비는 편성 불가)

*‘항목’란에는 주요 사용내역을 기재하고, 사업비 편성에 대해 객관성을 증빙할 수

있는 증빙자료(공급기업(관)의 견적서, 산출내역서, 계약서 등)를 첨부

*‘비고’란에는 TP지원금과 기업부담금을 구분하여 기재(부가가치세는 미포함)

※ 참고 : 과제수행계획서는 신청프로그램 수와 동일하게 작성하여 제출

(예: 시제품, 지식재산권, 전시회 3건 신청 → 과제수행계획서 3부)

[신청서식 제3호] 중복지원 금지 확약서

「2020년 코로나19피해 중소기업 지원사업 」

중복지원 금지 확약서

당사는 「2020년 코로나19피해 중소기업 지원사업 」지원기업으로 선정될 시, 여타 정부 및 지자체 지원사업에 중복 지원 신청을 하지 않겠으며, 사업 중복 수혜 확인 및 이에 따른 지원금 환수 조치 등 사업 추진상의 제반 사항에 대하여 적극 협조․승낙할 것을 확약합니다.

2020년   월   일

기업명 :

대표자 :           (인)

재단법인 포항테크노파크 이사장 귀하

<신청서식 제4호> 신청자격 적정성 확인서

신청자격 적정성 확인서
검 토 내 용	해당여부 (○ / × )
□ 채무 불이행 여부
▸기업의 부도
▸세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받은 경우
▸금융기관 등의 채무불이행자
▸파산․회생절차․개인회생절차의 개시 신청 (단, 회생인가 받은 기업은 예외로 함)
□ 부실 위험 여부
▸직전년도 결산 재무제표상 부채비율 1,000% 이상
▸직전년도 결산 재무제표상 유동비율 50% 이하
▸자기자본 전액 잠식
▸외부감사 기업의 경우, 최근년도 감사의견이 “의견거절” 또는 “부적정”
□ 참여제한 여부
▸지원신청 내용에 대해 여타 정부지원사업에서 현재 지원을 받고 있거나 이미 지원을 받았는지의 여부
▸신청기업, 대표자 등이 접수 마감일 현재 정부지원사업에 대해 참여제한을 받고 있는지의 여부
위 내용이 사실임을 확약합니다. 만약, 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약 해약 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다. 2020 년 월 일 기업명 : 대표자 : (인) 재단법인 포항테크노파크 이사장 귀하

<신청서식 제5호> 개인(기업)정보 수집․이용 및 제공 동의서

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

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2. 수집하는 개인정보의 항목

· 필수 정보 : 한글성명, 생년월일, 연락처, 주소, 이메일, 소속, 직위

· 선택 정보 : 경력(수상), 특허출원․등록 실적, 정부출연 개발과제 수행실적

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□

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□

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□

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□

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년        월        일       신청인                    (서명)

재단법인 포항테크노파크 이사장 귀하